Cannabidiolo ed Epilessia: intervista al prof. Pasquale Striano

Il Cannabidiolo (CBD) viene impiegato per trattare i sintomi di alcune forme di epilessia farmaco-resistente. Negli ultimi anni, la ricerca scientifica ha evidenziato i possibili benefici di questo derivato  della Cannabis, che potrebbe essere utilizzato anche in altre forme di epilessia.

Per capire quale sia lo stato della ricerca scientifica sui benefici del CBD nell’epilessia e lo scenario clinico entro il quale uno specialista opera, abbiamo intervistato Pasquale Striano, epilettologo e neurologo pediatra presso l’Istituto Giannina Gaslini – Università degli Studi di Genova ed impegnato nella caratterizzazione di alcune forme genetiche di epilessia dell’età evolutiva, in particolare le encefalopatie epilettiche.

Nel 2012, Striano ha ottenuto lo European Young Investigator Award on Epileptology, come miglior ricercatore europeo under 45. È attivo da anni nel particolare campo di ricerca che studia gli effetti terapeutici del CBD nelle epilessie. 

Qual è lo stato attuale della ricerca sull'efficacia dei cannabinoidi nell'epilessia?

Negli ultimi anni c'è stato un grande interesse sulle applicazioni terapeutiche dei derivati della Cannabis per il trattamento delle epilessie resistenti. In particolare, gli studi si sono focalizzati sull'utilizzo del Cannabidiolo (CBD).

L'attuale interesse è stato sollevato dal caso di una bimba affetta da una rara forma di encefalopatia epilettica (Sindrome di Dravet) che avrebbe tratto enorme beneficio dalla somministrazione di CBD. Da lì è nata la possibilità di sviluppare un farmaco a base di CBD, messo a punto da un’azienda inglese tradizionalmente coinvolta nello studio delle molecole a base di Cannabis.

L’Epidiolex, della GW Pharmaceuticals, è l'unico prodotto derivato dalla Cannabis finora approvato dall’ EMA, per l’utilizzo in due forme di epilessia farmacoresistente, Sindrome di Dravet e Sindrome Lennox-Gastaut. 

Tuttavia, ci sono delle evidenze scientifiche che i prodotti a base di Cannabidiolo possano essere efficaci anche in altre forme di epilessia di diversa natura e tipologia. Per questo motivo c'è un grandissimo interesse per le aziende che trattano derivati della Cannabis a sviluppare prodotti con questa indicazione. Al momento, studi clinici randomizzati sono stati esclusivamente effettuati per le due indicazioni che ho citato prima e quindi non c'è ancora un'evidenza di efficacia che permetta un utilizzo della Cannabis come evidence-based medicine. 

Che vantaggi comporta l'impiego clinico dei Cannabinoidi per il trattamento dell'epilessia? I cannabinoidi usati nel contesto dell'epilessia hanno dei limiti?

L'evidenza dell'efficacia e della sicurezza del CBD nell'epilessia è stata ampiamente dimostrata da studi pubblicati su riviste molto prestigiose. Il vantaggio principale rispetto alle cure standard è rappresentato dal fatto che CBD sembra avere dei meccanismi d'azione che sono diversi rispetto alle molecole impiegate attualmente.

Se un paziente con epilessia è resistente ai farmaci - ovvero: ha già provato almeno due farmaci antiepilettici senza ottenere risultati significativi - è lecito pensare di ricorrere a una molecola, come il CBD, che ha più meccanismi d'azione ‘non convenzionali’. In particolare, sembra che l'efficacia sia correlata all'azione di un recettore che si chiama TRPV1, che in realtà è il recettore della capsaicina (cfr. principale ingrediente attivo del peperoncino rosso). Ma i meccanismi sono senz’altro molteplici ed ancora in fase di studio (vedi seguito).  

I vantaggi, inoltre, derivano dal fatto che il CBD può essere utilizzato sia in età pediatrica che in età adulta. I limiti attuali dell'utilizzo del Cannabidiolo, invece, sono principalmente rappresentati dalla scarsa disponibilità di dati clinici e studi clinici sulle forme di epilessia più comuni.

È importante rimarcare al momento che, seppur non possiamo escludere che il CBD possa essere efficace in altre forme di epilessia, questa indicazione è limitata alle forme farmacoresistenti. 

In che maniera il Cannabidiolo esercita la sua azione nei confronti delle persone affette da epilessia? Come agisce nello specifico?

Il Cannabidiolo può fungere, inoltre, da antagonista del GPR55, una proteina accoppiata al recettore G espressa nel nucleo caudato e nel putamen, ma potrebbe agire anche come  recettore parziale 5-HT1a, responsabile tra l’altro dei possibili effetti antidepressivi ed ansiolitici del CBD. Gli effetti farmacologici del Cannabidiolo sono stati, inoltre, attribuiti all'inibizione della Fatty Acid Amide Hydrolase (FAAH), l'enzima responsabile dell'idrolisi dell'anandamide, uno dei principali endocannabinoidi prodotti dal corpo. Infine, da ricordare che il CBD ha una bassa affinità con i recettori del THC (ovvero CB1 e CB2) ma può potenziarne gli effetti aumentando la densità del recettore CB1 o estendendone la durata degli effetti inibendo gli enzimi CYP3A e CYP2C.

Ci sono delle linee guida che possono aiutare i medici nell'indicazione del Cannabidiolo per i loro pazienti? 

Prescrivere la Cannabis ad uso terapeutico, in Italia, è legale. C'è una legge del dicembre 2013 che dice che il medico può descrivere una preparazione magistrale galenica con una ricetta non ripetibile. Però il costo del prodotto è a carico del paziente. Epidiolex è autorizzato esclusivamente su pazienti con Sindrome di Dravet, e Lennox-Gastaut in aggiunta ad un altro farmaco (clobazam).

E’ probabile che queste indicazioni nel corso degli anni a venire vengano ampliate, perché le evidenze sulla sicurezza e sull'efficacia di questo farmaco è sempre maggiore ed è verosimile che ci possa essere una estensione delle indicazioni.

Ogni medico specialista è padrone delle proprie prescrizioni, quindi la limitazione è nella scarsa conoscenza di come deve essere utilizzato: i dosaggi, la velocità con cui eventualmente aumentare il dosaggio, quali effetti monitorare. Non esistono delle vere linee guida, ma delle indicazioni sui vari siti ufficiali, ad esempio quello della LICE - Lega italiana contro le epilessie, che ha una commissione ad hoc che suggerisce come utilizzare al meglio i prodotti a base di Cannabis. 

Si parla da alcuni anni dei benefici che il Cannabidiolo può comportare per un paziente affetto da epilessia infantile farmaco resistente. Nella pratica clinica come si procede? Quale iter si segue per avviare un trattamento con il Cannabidiolo in aggiunta o meno alla terapia standard? 

La prima cosa è che questo è possibile sempre ed esclusivamente dietro supporto e consiglio di un medico epilettologo. Farsi prescrivere, come succede nella gran parte dei casi, un farmaco per trattare le crisi epilettiche da una persona che si occupa di altri campi (di dolore o di oncologia) è estremamente sbagliato e controproducente. Non per un problema di sicurezza, ma perché si rischia di stimare in maniera non corretta l'efficacia del Cannabidiolo, in quanto viene di solito utilizzato a dosaggi molto più bassi della dose che di solito può essere realmente efficace.

Nella mia esperienza, quando ho visto genitori che inevitabilmente si rivolgono ad altri specialisti, ho visto fallire miseramente i tentativi prima di tutto a causa di un dosaggio inadeguato. In secondo luogo, non si può chiedere di utilizzare il Cannabidiolo perché, nella concezione di molti, è un “prodotto naturale”. Nel momento in cui viene usato come un prodotto farmaceutico bisogna combattere questa idea sbagliata che si tratti di un prodotto naturale che fa “meno male”. Probabilmente attivo più di alcuni, ma sicuramente non puó essere la prima scelta o essere utilizzato come terapia unica. Quindi va utilizzato sempre in aggiunta alla terapia standard. 

Nel momento in cui un medico propone la possibilità di utilizzo di Cannabinoidi, quali sono le reazioni dei pazienti e dei loro famigliari? C'è una diffidenza nei confronti di questa possibilità? Nel momento in cui dovessero emergere delle resistenze a questo tipo di trattamento, come si pone il medico nei confronti del paziente?

Non ho mai avvertito da parte di genitori o di pazienti una diffidenza nei confronti del Cannabidiolo. C'è un grandissimo entusiasmo quando si propone questo tipo di trattamento che nella gran parte dei casi viene richiesto. Quindi, diciamo che questo atteggiamento che è da un lato positivo, dall'altro può essere anche controproducente perché il CBD non è la panacea. È una molecola e merita di sicuro un trial terapeutico ma non può essere considerato né qualcosa di naturale né qualcosa di efficace per tutte le situazioni.

Che benefici comporta il Cannabidiolo nelle forme di epilessia che possono risultare refrattarie alla terapia con farmaci antiepilettici? 

Il CBD è un prodotto al momento molto costoso per cui se viene dimostrato dal medico epilettologo che c'è un effetto sulle crisi e questo effetto è anche indiretto con un miglioramento della qualità della vita, allora ne è giustificato l'utilizzo. Studi con Epidiolex hanno anche dimostrato un impatto sulla qualità della vita nella maggior parte dei pazienti e dei genitori. L'effetto positivo, oltre che sulle crisi, viene registrato anche su altri aspetti: cognitivi, comportamentali, neuropsichiatrici e sulla qualità del sonno. Chiaramente, trattandosi di un farmaco, bisogna fare inevitabilmente i conti con degli effetti collaterali: non può essere dato a tutti con lo stesso dosaggio. Bisogna monitorare soprattutto gli effetti sul fegato e a livello sistemico.

Al di là delle situazioni specifiche come la Sindrome di Dravet o la Sindrome di Lennox-Gastaut, c'è una enorme richiesta per forme di epilessia più comuni. Le evidenze sono meno chiare, ma è molto verosimile che ci possa essere un beneficio clinico. Ma in questi casi, non essendoci farmaci approvati, bisogna ricorrere a preparazioni galeniche oppure a dei prodotti che non sono neanche registrati come farmaci. Questo avviene per via di un gap legislativo e di autorizzazioni che mancano e che dovrà essere colmato nei prossimi anni. La cosa importante è che per orientarsi nella giungla di prodotti a base di CBD disponibili è sempre fondamentale rivolgersi al medico specialista, l'unico che può consigliare prodotti utili. 

Il Cannabidiolo è una molecola estremamente utile, non solo per l'epilessia, ma potenzialmente anche per molte condizioni neuropsichiatriche. Se vogliamo capire bene come funziona, dobbiamo aumentare la consapevolezza di questa possibilità di utilizzo. È necessario fare corretta divulgazione al pubblico, soprattutto con un approccio multidisciplinare, per veicolare le giuste informazioni. 

Autore: Redazione Cannabeta